Վահանագեղձի բարորակ հանգույցներ
ՎԳ հանգույցների ճնշող մեծամասնությունը բարորակ է: ԲԱԲ կատարելուց հետո, երբ ստացվում է «կոլոիդային հանգույց» պատասխանը, հիվանդը կարող է չանհանգստանալ և հանգիստ շունչ քաշել, քանի որ հայտնաբերված հանգույցը չարորակ չէ: Կոլոիդային հանգույցը շատ դանդաղ է աճում (տարեկան միջինը դրանց ծավալն աճում է 5%-ով) և օրգանիզմի համար վտանգավոր չէ: ՎԳ-ի հանգույցների մեծ մասն ունի շատ փոքր չափսեր (մինչև 3սմ տրամագիծ): Փոքր հանգույցները հազվադեպ են գանգատներ առաջացնում և առանձնապես բուժում չեն պահանջում: Բարորակ հանգույցների վիրահատությունը չի խրախուսվում մի շարք պատճառներով: Ենթադրենք՝ 40 տարեկան կնոջ մոտ հայտնաբերվել է ՎԳ-ի հանգույց՝ 2սմ մեծությամբ: ԲԱԲ-ի տվյալներով հանգույցն ունի կոլոիդային բնույթ, այսինքն՝ բարորակ է: ՎԳ-ի հորմոնների մակարդակը նորմայի սահմաններում է, հիվանդը գանգատներ չի նշում, կոսմետիկ դեֆեկտ չկա, կրկնակի կատարված ՈՒՁՀ-ով հանգույցում աճի միտում չի նկատվում: Ենթադրենք, թե մենք վիրահատել ենք հիվանդին և հեռացրել ՎԳ-ի այն հատվածը, որտեղ հանգույցն էր տեղակայված: Ի՞նչ է կորցնում հիվանդը վիրահատությունից հետո.
1. Ազատվում է հանգույցից, որը նրան չէր խանգարում, կորցնում է ՎԳ-ի մի մասը, որը նշանակում է՝ 30% հավանականությամբ կզարգանա հիպոթիրեոզ (ՎԳ-ի հորմոնների պակաս): Այս դեպքում հիվանդն ամեն օր պետք է ընդունի սինթետիկ հորմոն՝ թիրոքսինի հաբեր: Հաբերի ընդունումն օրգանիզմի համար վտանգավոր չէ, բայց ամեն օր դեղ ընդունելը, համաձայնվեք, որ չի բարելավում կյանքի որակը:
2. Պարանոցի առաջային մակերեսին գոյանում է սպի: Անգամ ներմաշկային կոսմետիկ կարերի դեպքում առաջանում է նուրբ սպի, որը այնուհանդերձ, կոսմետիկ դեֆեկտ է:
3. Վիրահատության հետևանքով հիվանդը ապրում է ստրես:
4. Կարող են առաջանալ ներվիրահատական և հետվիրահատական բարդություններ (օրինակ՝ ձայնի խանգարումներ կամ կորուստ, արյունահոսություն, հարվահանաձև գեղձի վնասում և այլն):
5. Վիրահատությունը պահանջում է ֆինանսական ծախսեր:
Փաստորեն, մինչ վիրահատությունը մեր հիվանդը չուներ գանգատներ, բարդություններ, բայց վիրահատությունից հետո դրանք կարող են լինել: Հետևաբար նման «բուժումից» հետո մեր հիվանդի վիճակը չի կարող գնահատվել որպես լավ: Պատահական չէ, որ մենք անդրադառնում ենք անախտանիշ հանգույցների բուժմանը: Հարցն այն է, որ երբեմն կատարվում են ՎԳ-ի այնպիսի վիրահատություններ, որոնք անհրաժեշտ չեն: Մի շարք կլինիկաներում դեռևս գործում է արևմուտքում արդեն մոռացված և հնացած համարվող օրենքը.<<Եթե կա հանգույց, ապա հեռացրո′ւ այն>>: Տարբեր վիրաբույժներ դեռևս այն կարծիքին են, թե բարորակ հանգույցը կարող է չարորականանալ, չնայած տարբեր գիտական հետազոտություններով բազմիցս հաստատվել է հակառակը: Շատ մասնագետներ անգամ թերահավատորեն են մոտենում ԲԱԲ-ի արդյունքների ճշտությանը: Արդյունքում փաստում ենք շատ տխուր պատկեր. կատարվում են մի շարք անարդյունավետ, չարդարացված և հիվանդին ոչ մի օգուտ չբերող վիրահատություններ:
Սակայն վերը նշված իրավիճակը ամենևին էլ զարմանալի չէ: Ընդհակառակը, այժմ առկա պլանավորած վիրահատություններին վերաբերող սխալները և թերացումները կարելի է համարել՝ տրամաբանական: Դեռևս 20 տարի առաջ ՎԳ-ի հանգույցները հաճախ հանդիպող հիվանդություններ չէին, որը թերևս բացատրվում է ՈՒՁՀ սարքավորումների և հետևաբար անհրաժեշտ մասնագետների պակասով: Մյուս կողմից՝ 20 տարի առաջ հազվադեպ էր կատարվում ԲԱԲ, որի պատճառը դարձյալ տեխնոլոգիաների և մասնագետների պակասն էր, նաև հաստատված չէր բարորակ հանգույցների հնարավոր չարորականացման փաստը: Հետևաբար վիրաբույժների մոտեցումը հանգույցներին («Եթե գտար հանգույց, հեռացրո′ւ») լիովին արդարացված էր, քանի որ միայն այդպես էր հնարավոր նվազեցնել մահացության տոկոսը ՎԳ-ի քաղցկեղից: Բայց ներկայումս ժամանակները փոխվել են և մոտեցումներն այլ են: Այժմ գիտենք, որ ՎԳ-ի հանգույցները հանդիպում են մեր մոլորակի մարդկանց 40-50%-ի շրջանում, իսկ չափահաս տարիքում դրանց առկայությունը նույնիսկ կարելի է համարել նորմա: Այդ հանգույցների մեծ մասը տրամագծով չի գերազանցում 1սմ-ը և վտանգավոր չէ: Ըստ վիճակագրության՝ 1սմ և ավելի տրամագծով հանգույցների միայն 5%-ն է չարորակ: Կոպիտ հաշվարկներով, եթե հաշվի առնենք հին մոտեցումները, ապա պետք է վիրահատենք մոտ 2 միլիարդ մարդու: Պայմանականորեն եթե անգամ ընդունենք, որ այդ մարդկանց պետք է վիրահատել, ապա ողջ աշխարհում չկա մի այնպիսի առողջապահական համակարգ, որը կարողանա ապահովել նմանօրինակ ծավալ: Թեև ժամանակներն ու մոտեցումները փոխվել են, բայց, այդուհանդերձ, մի շարք վայրերում դեռևս գերադասելի են հնացած մոտեցումները: Արդեն հասել է ժամանակը գիտակցելու այն, որ բարորակ հանգույցների դեպքում վիրահատության ենք դիմում՝ ելնելով ոչ թե հանգույցների առկայությունից, դրանց քանակից և չափսերից, այլ հիվանդների գանգատներից, որոնք մասնավորապես պայմանավորված են հանգույցների աճով կամ դրանց հորմոնային ակտիվությամբ: Ահա հենց սա է բարորակ հանգույցների բուժման հիմնական սկզբունքը: Բարորակ հանգույցներ ունեցող բոլոր այն հիվանդներին, որոնք գանգատներ չունեն, ցանկալի է տարին մեկ անգամ կատարել ՈՒՁՀ (հանգույցի աճի դինամիկան հսկելու համար), ինչպես նաև թիրեոտրոպ հորմոնի մակարդակը որոշելու համար կատարել արյան անալիզ: Ցանկալի է նաև էնդոկրինոլոգի խորհրդատվություն: Վերը նշվածներից բացի, բարորակ հանգույցների դեպքում այլ բան հիմնականում չի պահանջվում:
Անդրադառնանք այն բարդություններին և անհարմարություններին, որոնք կարող են առաջացնել հանգույցները, ինչպես նաև դրանց բուժման պլանավորմանը վերաբերող հարցերին:
Խոշոր հանգույցները կարող են ճնշել (սեղմել) պարանոցի օրգանները, առաջին հերթին ՎԳ-ի մոտ տեղակայված օրգանները (կերակրափող, շնչափող): Շնչափողին սեղմելու դեպքում հիվանդները գանգատվում են կոկորդում օտար մարմնի մշտական զգացողությունից (симптом «кома в горле»): Հանգույցի կողմից շնչափողի արտահայտված ճնշումը (սեղմումը) կարող է հանգեցնել շնչառության դժվարացման: Կերակրափողի՝ խոշոր հանգույցներով սեղմումը կարող է հանգեցնել կլլման ակտի դժվարացման: Ընդ որում, հանգույցի չափսն այս դեպքում գերազանցում է 4-5 սմ-ը: Փորձը ցույց է տալիս, որ նմանօրինակ գանգատներ ունեցող 100 հիվանդներից միայն 10-ի դեպքում են առկա խոշոր չափերի հասնող հանգույցներ: Բացի այդ, 10 հիվանդներից 5-ի դեպքում է միայն, որ հանգույցները կարող են ունենալ այնպիսի չափեր, որոնք տեսականորեն կարող են առաջացնել հարևան օրգանների ճնշում (սեղմում): Եվ միայն այդ 5 հիվանդների դեպքում է վիրահատությունը հանգեցնում վիճակի լավացման, կլինիկական գանգատների վերացման: Մեր բերած օրինակում մնացած 95 հիվանդներին վիրահատությունը չի օգնի, քանի որ նրանց գանգատները պայմանավորված չեն հանգույցների առկայությամբ: Ամենից հաճախ օտար մարմնի զգացումը (симптом «кома в горле») պայմանավորված է մշտապես առկա (քրոնիկական) նևրոզով: Անգամ այդպիսի տերմին կա՝ «невротический ком в горле»: Նմանօրինակ հիվանդների շրջանում գանգատներն ավելի արտահայտված են դառնում սթրեսից հետո կամ ծանր աշխատանքային օրվա վերջում: Առավոտյան, ընդհակառակը, հիվանդներից և ոչ մեկը գանգատներ չի նշում: Հիվանդների այս խմբի բուժումը սպեցիֆիկ է: Նրանց անհրաժեշտ են միայն սեդատիվ (հանգստացնող) պրեպարատներ, հանգիստ ու նորմալ զրույց մասնագետի հետ, որը հիվանդին մատչելի կբացատրի խնդրի ողջ էությունը: Զրույցելիս ժամանակ հիվանդին պետք է բացատրել, որ պարանոցի շրջանում ճնշման զգացողությունը նորմալ երևույթ է սթրեսի ժամանակ:
Ոչ միշտ է, որ պարանոցի շրջանում ճնշման զգացողությունը պայմանավորված է հանգույցներով կամ նևրոզներով: Այն կարող է պայմանավորված լինել նաև ՎԳ-ի բորբոքային հիվանդությամբ՝ աուտոիմուն թիրեոիդիտ: Մեր տարածաշրջանում թիրեոիդիտը հանդիպում է 40 տարեկանից բարձր ամեն վեցերորդ և յոթերորդ հիվանդի դեպքում: ՎԳ-ի հյուսվածքը կարծրանում է, որն էլ հանգեցնում է գանգատների առաջացման: Այս դեպքում վիրահատությունն արդարացված չէ, քանի որ հավանականությունը, թե գանգատները կվերանան, շատ քիչ է:
Հանգույցների անցանկալի բարդություններից մեկը հետկրծոսկրային խպիպի առաջացումն է: Այս դեպքում, ի հաշիվ մնացած հանգույցների, հարևան օրգանների ճնշման ախտանշանները դառնում են էլ ավելի արտահայտված: Հետկրծոսկրային խպիպն առավելապես հանդիպում է տարեց հիվանդների շրջանում: Տարեցների դեպքում հանգույցների մեծացումն արագ է ընթանում և հենց մեծացած քաշի պատճառով էլ դրանք ներքև են իջնում:
Քանի դեռ ՎԳ-ն պարանոցում է՝ նրա մեծացումն արտահայտվում է պարանոցի առաջնային մակերեսի արտափքվածությամբ: Առաջանում է կոսմետիկ դեֆեկտ, բայց շնչափողի կամ կերակրափողի ճնշում (սեղմում) չի առաջանում: Երբ ՎԳ-ն հայտնվում է այնպիսի նեղ տարածության մեջ, որը ձևավորվում է կրծքավանդակի ոսկրային տարրերով (կողեր, կրծոսկր, կրծքային ողեր), այն կորցնում է դեպի առաջ շարժվելու և հարաճելու ունակությունը (առջևից խանգարում է կրծոսկրը), որի հետևանքով այն սկսում է ճնշել հարևան օրգաններին: Այս դեպքում ասում ենք, որ հետկրծոսկրային խպիպով հիվանդների շրջանում առաջանում են ոչ միայն շնչառության կամ կլման ակտի դժվարացում, այլև պարանոցի մակերեսային երակների լայնացում, որը կրծքավանդակի խոռոչում վերին սիներակի ճնշման հետևանք է: Պարանոցի մակերեսային երակների լայնացումները հատկապես լավ տեսանելի են, երբ հիվանդը երկու ձեռքերը բարձրացնում է գլխի մակարդակից վեր (Պեմբերտոնի ախտանիշ): Հետկրծոսկրային խպիպով հիվանդները ենթակա են վիրահատության: Սա չի նշանակում նաև, որ վիրահատությունը միշտ է ցուցված: Հետկրծոսկրային խպիպի վիրահատության ցուցումները նույնն են, ինչ պարանոցին տիպիկ տեղակայման խպիպի դեպքում:
Պարանոցին տեսանելի արտափքվածությունը ստիպում է հիվանդին դիմել էնդոկրին վիրաբույժին: Կինը ձգտում է լինել գեղեցիկ: Հաճախ, անգամ գանգատների, այս կամ այն ախտանիշերի բացակայության դեպքում վիրահատության դիմում են՝ կոսմետիկ դեֆեկտը վերացնելու նպատակով: Կարը (նաև սպին) որակյալ վիրահատությունից հետո դառնում է քիչ տեսանելի, իսկ պարանոցի մակերեսը դառնում է համաչափ:
Հանգույցների մի մասի դեպքում, ինչպես նաև դրանց երկարատև առկայության պայմաններում, կարող է առաջանալ նոր հատկանիշ՝ հորմոններ արտադրելու անկառավարելի ունակություն: Հանգույցները, որոնք ակտիվորեն արտադրում են հորմոններ, կոչվում են հիպեր կամ ակտիվ ֆունկցիոնալ (հորմոն-ակտիվ հանգույցներ): Ինչքան շատ են նման հանգույցները և ինչքան մեծ են դրանց չափերը, այնքան մեծ է թիրեոտոքսիկոզի առաջացման հավանականությունը: Հիշեցնենք, որ թիրեոտոքսիկոզն արյան մեջ ՎԳ-ի հորմոնների քանակի ավելացումն է: Նորմայում ՎԳ-ի հորմոնների արտադրությունը ղեկավարվում է հիպոֆիզի (մակուղեղի) կողմից: Թիրեոտրոպ հորմոնը, որն արտադրվում է մակուղեղի միջոցով, «ստիպում» է ՎԳ-ին անհրաժեշտության դեպքում շատացնել հորմոնների արտադրությունը: Եթե հորմոնների մակարդակը չափից շատ է լինում, ապա հիպոֆիզը նվազեցնում է թիրեոտրոպ հորմոնի արտադրությունը և «թողնում» է, որ ՎԳ-ն հանգստանա: Հորմոն-ակտիվ հանգույցները օժտված են ինքնավար ֆունկցիայով, այսինքն՝ «չեն ենթարկվում» հիպոֆիզի «հրահանգներին», «աշխատում» են օրգանիզմի պահանջներից անկախ: Մուտացիայի արդյունքում հանգույցների բջիջները կորցնում են հիպոֆիզին «ենթարկվելու» ունակությունը: Դրանք միշտ աշխատում են իրենց առավելագույն հնարավորությունների չափով՝ արտադրելով այնքան շատ հորմոններ, որքան կարող են: Սկզբնական շրջանում հորմոնների մակարդակն արյան մեջ քիչ է բարձրանում: Օրգանիզմը կարծես որսում է այդ պահը և փորձում «դադարեցնել» ՎԳ-ի մնացած հյուսվածքի աշխատանքը՝ «ձգտելով» հորմոնային ֆոնը վերադարձնել նախկին նորմային: Արյան մեջ թիրեոտրոպ հորմոնի մակարդակը իջնում է, և ՎԳ-ի այն հատվածները, որոնք «ենթարկվում» են մակուղեղի «հրահանգներին», սկսում են «հանգստանալ»: Հանգույցների աճին զուգընթաց՝ դրանց կողմից արտադրվող հորմոնների քանակն ավելանում է: Վաղ թե ուշ առաջանում է մի իրավիճակ, երբ ՎԳ-ի ողջ հյուսվածքի «լիարժեք հանգիստն» անգամ չի կարող հավասարակշռել հորմոնների նորմալ մակարդակը: Արյան մեջ առաջանում է հորմոնների ավելցուկ՝ թիրեոտոքսիկոզ: Թիրեոտոքսիկոզով հիվանդները նշում են մի շարք գանգատներ. նրանց անհանգստացնում են թուլությունը, արագ առաջացող գերհոգնածությունը՝ համակցված գրգռվածությամբ և լացկանությամբ («գրգռող թուլության» ախտանիշ), քրտնարտադրությունը, ջերմության մշտական զգացողությունը, հիվանդները հակված են արագ նիհարելուն: Բացի այս գանգատներից, աստիճանաբար առաջանում են փոփոխություններ սիրտ-անոթային համակարգում (առաջին հերթին՝ առիթմիաներ), հենաշարժիչ համակարգում (օստեոպորոզ, որը բնութագրվում է ոսկրային հյուսվածքում կալցիումի պակասով և կարող է հանգեցնել կոտրվածքների առաջացմանը) և այլ: Թիրեոտոքսիկոզի բուժումն ուղղված է հանգույցների ֆունկցիայի ընկճմանը: Հանգույցների ակտիվությունը ընկճելու համար առկա են մի շարք մեթոդներ, որոնք կներկայացվեն ստորև: